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检查申请单、报告单书写规范要求

时间:2009-07-20 15:55|来源:互联网| | 分享|点击:


第一节  各种常用检查申请单、报告单书写及粘贴要求 织梦内容管理系统

各种检查申请单、报告单是医疗文件的重要组成部分,要求书写整洁、字迹清楚、术语确切、不得涂改,书写及粘贴要求如下:

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1.申请单 织梦好,好织梦

1)申请单由经治医师按规定逐项填写,眉栏项目不得遗漏,字迹清楚,术语规范,严禁涂改,内容包括患者姓名、性别、年龄、床号、住院号;送检标本名称、检验目的,医师签全名或盖印章,如为实习、进修人员开单,则必须由经治医师签全名或盖印章。

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2)相关检查申请单应简明扼要书写病情摘要,包括重要体征及治疗史和过去相关检查结果等,以及临床初步诊断。 织梦好,好织梦

3)紧急检查应在申请单右上角标明“急诊”字样或盖相应的印章,同时应注明取样时间和取样人或通知时间及取样者和被通知人。

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4)申请项目,可用“√”在项目的序号上表示;若院内联网时,申请单所用的名称应与网络中所用的名称一致,以便于收费与统计。 copyright dedecms

5)送检标本上所贴号码应与申请单上号码一致。 本文来自织梦

2.报告单

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1)报告单应由检查医师或技师按规定逐项填写,包括姓名、性别、年龄、床号、住院号和检查号。 内容来自dedecms

2)报告单填写务必字迹清楚,内容科学完整,术语规范,严禁涂改;特殊检验报告应作出相应诊断或提出相关意见。

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3)检测项目应注明检测的方法,定量检测结果采用法定计量单位;定性检测结果采用“阴性”、“阳性”和“可疑”表示,或者用“阴性(-)”和“阳性(+)”表示,不得单独用符号“+”、“-”、“+/-”表示。 织梦内容管理系统

4)生命紧急值应及时通知临床医师,并在报告单上注明通知时间及被通知人。 copyright dedecms

5)检验者及审核者应签全名或盖印章;重要异常报告或特殊标本的报告须经专业主管复核、签名或盖印章;实习、进修人员操作检验的报告由带教者签名或盖印章 dedecms.com

注:输血检查申请单、报告单的书写要求及表样等参照卫生部《临床输血技术规范》执行。

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3.粘贴要求:检验报告单,依报告日期先后叠瓦式横贴在“检验报告粘贴单”上,每单退下0.5~1cm,注意上下列齐,后一张盖前一张,露出“××医院检验报告单”字样,并在左上角注明检查日期及项目,正常报告用蓝黑墨水笔,异常报告用红墨水笔书写。

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心电图、X线、脑电图、超声波等检查报告单,应贴在“特殊检查报告粘贴单”上,贴法同检验报告单。其他与病历纸等大的检查报告单,依报告日期置于“特殊检查报告粘贴单”之前。

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第二节  检验申请单、报告单

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1.检验申请单 织梦内容管理系统

1)申请单由经治医师按规定逐项填写,眉栏项目不得遗漏,送检标本名称、检验目的应明确,医师签全名或盖印章,如为实习、进修人员开单,则必须由经治医师签全名或盖印章。 dedecms.com

2)紧急检验应在申请单右上角标明“急诊”字样或盖相应的印章,同时应注明采样时间及采样者。

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3)申请项目,可用“√”在项目的序号上表示;若院内联网时,申请单所用的名称应与网络中所用的名称一致,以便于收费与统计。 dedecms.com

4)送检标本上所贴号码应与申请单上号码一致。

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2.检验报告单

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1)报告单填写务必字迹清楚,严禁涂改;报告日期需填年、月、日,急诊检验报告及重要报告应具体到时、分。

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2)检测项目应注明检测的方法,如尿化学11联试纸法、Beckman-Coult三分类血细胞计数仪、酶活性测定(IFCC法)的速率法、化学发光法、免疫学方法、Taqman荧光定量法等。

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3)定量检测结果采用法定计量单位;定性检测结果采用“阴性”、“阳性”和“可疑”表示,或者用“阴性(-)”和“阳性(+)”表示,不得单独用符号“+”、“-”、“+/-”表示。

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4)生命紧急值应及时通知临床医师,并在报告单上注明通知时间及被通知人;重要报告应及时与经治医师联系。 织梦好,好织梦

5)同一标本检验两次以上者,应注明复查次数。 本文来自织梦

6)检验者及审核者应签全名或盖印章;重要异常报告或特殊标本的报告须经专业主管复核、签名或盖印章;实习、进修人员操作检验的报告由带教者签名或盖印章。

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7)检验报告单不得直接粘贴分析仪器打印的结果。 dedecms.com

8)检验报告单须经核对无误后方可发出;电脑打印报告单时,审核人应签全名或盖印章。

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第三节  放射摄片及放射透视检查申请单、报告单 织梦内容管理系统

1.申请单由经治医师按规定逐项填写,医师签全名或盖印章。

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2.急诊或需紧急检查,应在申请单右上角注明“急”字。患者不能站立,敷料不能去除,患者不能移动,需到病室检查或需特定体位摄片等,应在申请单上注明。复查者应注明前次检查X线号。 copyright dedecms

3.申请单应简明书写病历摘要,前次检查所见,临床诊断,检查部位、方位及目的。

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4.检查报告单必须逐项填写,一般项目、X线片号、检查日期、报告日期必须填写清楚;检查医师签全名或盖印章。

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5.报告内容

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1)检查部位、范围、方法与过程(具体写出本次检查包括的解剖部位,照片的大小与张数;造影剂的名称、浓度、剂量、注射方法、投照时间及方位;检查是如何进行的,说明检查次序的先后)。 本文来自织梦

2X线的发现及解释,按系统如实描述病变形态、数目、大小、位置、密度、结构、边界以及与周围关系等所有异常,同时提出重要的正常部分。

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3X线诊断(肯定性诊断、否定性诊断、可能性诊断)以及建议。

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6.生命紧急值应及时通知临床医师,并在报告单上注明通知时间及被通知人;重要报告应及时与经治医师联系。

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7.报告单一式两份,正页归入病案或交患者,副页纳入片袋归档保存。透视报告可写在透视单或门诊病历上。 dedecms.com

 

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第四节  CTMRIDSA检查申请单、报告单

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    1.申请单由经治医师按规定逐项填写,医师签全名或盖印章。

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2.急诊或需急诊检查者,应在申请单右上角注明“急诊”字,复查者应注明前次检查号。

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3.申请单应简明书写病历摘要,前次检查所见及其他影像检查等有关资料,临床诊断,检查部位及目的。

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4.检查报告单必须逐项正确填写,一般项目、检查号、检查日期、报告日期必须填写清楚,检查医师签全名或盖印章。 织梦好,好织梦

5.报告单内容: 织梦内容管理系统

1CT检查需注明有无增强扫描,按一定顺序描写图像所见,必要时附图说明,提出CT诊断意见或建议。 本文来自织梦

2MRI扫描平面及所选用的脉冲序列与TETR参数,断面情况;检查部位有无异常信号在T1T2加权图像中的表现;如有多回波需说明异常信号区在不同TE时的特征;MRI诊断和建议。 内容来自dedecms

3DSA造影方法,插管途径和方法,导管各类型号,导管先端位置,麻醉及附加措施,投影部位,造影剂及所用的药物名称、浓度、数量、注射速度、术中反应及主要处理,检查所见及分析,DSA诊断和建议。 本文来自织梦

6.住院患者报告单一式三份,正页归入病历,副页两份(一份纳入复制片袋交患者,一份归入片袋归档保存)。

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第五节  常用的电生理检查申请单、报告单 织梦内容管理系统

(一)心电图检查申请单、报告单

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1.申请心电图检查的医师必须了解心电图检查临床应用范围与限度。 内容来自dedecms

2.申请单由经治医师按规定要求逐项填写,医师必须签清晰可认的全名或盖印章。

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3.急诊或需紧急检查,应在申请单右上角注明“急诊”字,需到病室检查者在申请单上注明。 织梦好,好织梦

4.申请单应简明扼要、重点突出地书写病历摘要,心脏用药(如洋地黄、奎尼丁等)和电解质情况以及临床诊断。 dedecms.com

5.检查报告单须逐项正确填写:被检查者姓名、年龄、性别、住院号或检查号、检查日期和时间以及导联名称必须填写清楚。 织梦内容管理系统

6.报告内容应包括心律、心率、PR 间期、QRS间期、QT间期、心电轴、各波形特征等,然后结合临床进行分析,写出初步诊断。

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