互联网药品信息服务申请表 |
互联网药品信息服务申请表
申请单位名称(盖章) | : |
申请网站名称 | : |
申 请 日 期 | : |
审核机关 | : |
国家食品药品监督管理局制
互联网药品信息服务 实验室前沿,了解实验室动态 单位名称 |
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互联网药品信息服务 申请类别 |
经营性 □ 非经营性 □ | |||||||||||||||
单位地址(详细填写) | ||||||||||||||||
企业法定代表人 | ||||||||||||||||
邮编 |
电话 sysqy.com (区号) |
( ) |
传真 |
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网站名称 | ||||||||||||||||
网站主服务器所在地地址/ 域名/IP地址 (详细填写) |
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网站其它服务器所在地 本文来自实验室前沿 地址/域名/IP地址 (详细填写) |
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姓名 | 联系电话 | 传真 | ||||||||||||||
单位负责人 | ||||||||||||||||
单位联系人 | ||||||||||||||||
熟悉药品管理法律、法规和药品知识的人员情况 | ||||||||||||||||
姓名 | 毕业学校/专业 |
对药品管理法律、法规和药品知识的 sysqy.com 熟悉程度 |
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熟悉 □ 一般 □ | ||||||||||||||||
熟悉 □ 一般 □ | ||||||||||||||||
熟悉 □ 一般 □ | ||||||||||||||||
上级单位或投资者名称 | ||||||||||||||||
单位地址(详细填写) | ||||||||||||||||
邮编 |
电话 本文来自实验室前沿 (区号) |
( ) |
传真 |
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非收费栏目和主要内容 |
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收费栏目和主要内容 |
sysqy.com |
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食品药品监督管理部门意见 |
(审核意见) (加盖公章) 年 月 日 |
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内容来自实验室前沿网站
填表人: 填报日期: 年 月 日