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姓名
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性别
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年龄
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住院号
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科别
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床号
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送检医生
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临床诊断
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标本编号
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条码号
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送检时间
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200 年 月 日 时 分
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月 日接种（血 巧克力 沙堡弱 营养肉汤）平板
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操作者签字：
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鉴 定 记 录
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菌落Ⅰ描述
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大小（大 中 小）
颜色（白 灰白 灰 黄）
透明度（浑浊 透明 半透明）
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中心（扁平 凸 凹陷）
湿度（干燥 湿润）
G染色（+ －）
O/F （O F）
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氧化酶（+ －）
溶血环（α β）
凝固酶（+ －）
触酶 （+ －）
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菌落Ⅱ描述
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大小（大 中 小）
颜色（白 灰白 灰 黄）
透明度（浑浊 透明 半透明）
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中心（扁平 凸 凹陷）
湿度（干燥 湿润）
G染色（+ －）
O/F（O F）
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氧化酶（+ －）
溶血环（α β）
凝固酶（+ －）
触酶 （+ －）
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月 日纯分“目的菌落Ⅰ”于 平板
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操作者签字：
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月 日纯分“目的菌落Ⅱ”于 平板
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操作者签字：
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鉴定结果
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（根据各单位具体条件和设备记录：留出空间）
月 日“目的菌落Ⅰ”鉴定为
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鉴定者签字：
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（根据各单位具体条件和设备记录：留出空间）
月 日“目的菌落Ⅰ”鉴定为
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鉴定者签字：
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药 敏 结 果
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报告者签字：
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审核者签字：
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200 年 月 日
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