医院检验科
室间质评原始记录及上报记录
专业组：
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仪器名称
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试剂来源及厂家:
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质评部门
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□卫生部临检中心 □广东省临检中心
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质评批次
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检测时间
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要求回报时间
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质评项目
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质控品批号（编号）及检测结果
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检测者： 核对者：
上报人： 上报核对者： 回报日期：
备注：若质评物有不符合要求的应说明，如：质评物破损、变质、质评物漏批号等。
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